Manejo Inicial del Paciente con Patología Psiquiátrica Aguda en el Área de Urgencias.

ALGIA2020Volúmen 1No. 2Artículo 3
CENTRO ALGIA PARA LA EDUCACIÓN EN SALUD

Por: Ernesto Arriaga Morales * e Itzamna Angeles Tah **


Médico especialista en urgencias médico quirúrgicas. México *.

Médico especialista en psiquiatría. México **.


Generalidades

La sala de urgencias es un lugar per sé caótico y confuso, en el cual algunos pacientes pueden perderse en medio del caos, entre ellos los pacientes psiquiátricos son un caso especial; estos pacientes se enfrentan a múltiples problemáticas para recibir atención, por la estigmatización sistemática de la que suelen ser víctimas, a la falta general de preparación y en muchas ocasiones simplemente a la falta de sensibilidad al enfrentarse a este tipo de crisis por parte de los médicos de primer contacto; agregado a la escasez de psiquiatras a nivel hospitalario y más aún en la sala de urgencias, tanto en hospitales públicos como privados. (Committee, 2014)

Es un problema mayor, pues los trastornos psiquiátricos son la segunda causa de pérdida de productividad en los Estados Unidos, solo después de la enfermedad cardiovascular. Así mismo, la visita al departamento de urgencias por quejas de salud mental ha aumentado en los últimos 20 años en un 38%, especialmente entre niños y adultos mayores. Debido a esto se ha iniciado la aplicación de diferentes protocolos emergentes de atención a esta población. (Owens, 2006)

Existe una amplia distribución de pacientes con patología psiquiátrica no diagnosticada, con algunos estimados tan altos como del 41-42%. Así mismo las visitas al departamento de urgencias se estima que son de 1.8 millones por año, en EUA. (Marco, 2019)

De manera general se consideran 3 grupos de patologías psiquiátricas agudas: (Figura 1)

  • Enfermedad nueva
  • Exacerbación de una patología crónica
  • Intento suicida

Debemos tener en cuenta que cada una tiene puntos clave que debemos abordar para lograr el mejor resultado para nuestro paciente.

En primer lugar las patologías psiquiátricas agudas que son muy frecuentes en la sala de urgencias, sin embargo, pocos especialistas en medicina de urgencias tienen entrenamiento para diagnósticarlas y menos aún para tratarlas; el abordaje correcto de toda patología psiquiátrica que se presenta en la sala de urgencias, debería incluir una valoración por un psiquiatra certificado, ya que la evaluación y diagnóstico de las condiciones psiquiátricas agudas es complejo e involucra una multitud de datos clínicos, que llevan a diagnósticos muy específicos con implicaciones terapeúticas peculiares. Incluso se debe de considerar trasladar a algunos pacientes a un centro con capacidades especiales para el manejo de pacientes psiquiátricos.

Figura 1

Evaluación del paciente con una patología de nueva aparición

Es importante contemplar que el diagnóstico psiquiátrico debe de ser precedido de una evaluación para descartar patologías orgánicas, como desequilibrios hidroelectrolíticos, hipoglucemia, intoxicación por dióxido de carbono en los pacientes neumópatas, uso de drogas o toxinas, patologías infecciosas, neurológicas o endocrinológicas, de tal manera que no se clasifique por ejemplo un hipotiroidismo con un cuadro de depresión o incluso patologías asociadas a la medicación como: un síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico, tormenta tiroidea, envenenamiento por anticolinérgicos o por algún antidepresivo. En este sentido el abordaje desde el inicio debe evitar encasillar todo paciente con comportamiento aberrante como un paciente psiquiátrico. (Committee, 2014)

En este sentido será importante contemplar por ejemplo que: los pacientes de más de 40 años con síntomas psiquiátricos tienen mayor probabilidad de tener una causa orgánica de su alteración, los pacientes de la tercera edad tendrán una alta incidencia de delirium de causa orgánica por encima de cualquier causa psiquiátrica como tal. Los pacientes usuarios de drogas o alcohol tendrán en muchas ocasiones comportamientos agresivos y se presentarán con síntomas de intoxicación o de abstinencia.

Existen datos que nos pueden orentar desde el interrogatorio a contemplar un trastorno orgánico, por ejemplo: la presentación aguda de agitación, así como los estados fluctuantes en periodos cortos de horas a días; otro ejemplo es que el paciente psiquiátrico no suele tener alteración del nivel de consciencia, ni alteraciones persistentes de signos vitales o síntomas focales, que son hallazgos que sugieren una causa orgánica y que requieren una evaluación dirigida.

Los estudios diagnósticos, pueden ser de ayuda, cuando se solicitan de manera dirigida a partir de la exploración física y de la historia clínica. Aunque se ha considerado el uso de protocolos estandarizados, que incluyen: Historia clínica y exploración física integral, glucometría capilar, oximetría de pulso, electrolitos séricos, examen toxicológico en orina y sangre, niveles de alcohol en sangre, perfil tiroideo, niveles de alcohol en sangre y estudios de imagen como tomografía de cráneo, y en ocasiones incluso estudios invasivos como una punción lumbar; no siempre se llevan a cabo estos y se pueden pasar por alto alteraciones orgánicas encasillando al paciente con un diagnóstico psiquiátrico (aunque no se descarta que el paciente con alteración orgánica coexista con una alteración psiquiátrica). Todo el protocolo deberá ser dirigido de acuerdo con las sospechas y situaciones especiales de cada paciente y no deberán retrasar la atención definitiva por un psiquiatra en caso de que se determine que la requiere.

Retomando las presentaciones agudas, los trastornos de ansiedad son una entidad de frecuente aparición en ciudades con una alta densidad poblacional como la Ciudad de México. (Vassos, 2016). Así mismo, estas patologías son unas de las más infradiagnosticadas, lo cual se traduce en más visitas al área de urgencias; sin embargo el trastorno de ansiedad es un cuadro que puede evolucionar de manera rápida y alterar de manera catastrófica la vida del paciente, así como su dinámica familiar y social.

Al igual que con otras patologías que tienden a la cronicidad y al empeoramiento, el diagnóstico oportuno y tratamiento temprano pueden cambiar para siempre el pronóstico del paciente, por lo tanto el detectar a estos pacientes en su primera visita a la sala de urgencias puede cambiar sus vidas; más aún tomando en cuenta que los trastornos de ansiedad se presentan por primera vez en pacientes adolescentes y adultos jóvenes, (agregando entonces una carga en la población económicamente activa). Una vez detectada la patología se debe de garantizar el seguimiento y así buscar el disminuir la carga de la enfermedad tanto para el paciente, la familia, la sociedad, e incluso para el departamento de urgencias, pues como todo paciente crónico, al recibir atención oportuna y seguimiento, tiene menos exacerbaciones.

Entre las patologías que pueden presentarse con mayor alarma en una primera visita hospitalaria, es la psicosis, que es una patología con una incidencia de 3 al 5% en la población en algún momento de su vida, lo que la convierte en una patología relativamente común y por tanto una con la que nos podemos enfrentar, sin embargo, el diagnóstico de esta suele ser compleja, en muchos casos de hecho pasará inadvertida como una crisis de ansiedad y el paciente será egresado sin manejo adicional, ni seguimiento alguno. De hecho, habrá pacientes con criterios de ingreso que solicitarán egreso voluntario pese a la indicación médica o que simplemente no aceptan la valoración psiquiátrica. En este sentido algunos países contemplan la posibilidad de un ingreso involuntario psiquiátrico en base a una decisión médica, en el caso de México, esta posibilidad no está contemplada por nuestras leyes, por lo que no podremos retener al paciente en caso necesario, pero en esos casos será importante sensibilizar a la familiar respecto a la importancia del tratamiento y sugerir que sea valorado de manera urgente por un psiquiátra.

Paciente con patología psiquiátrica crónica exacerbada

En el caso de este grupo de pacientes será importante detectar la causa de la exacerbación, verificar que ha tomado sus medicamentos de manera correcta, que no se han agregado nuevos medicamentos que puedan generar interacciones, así como interrogar por la presencia de factores estresantes que puedan haber desencadenado la exacerbación, como el uso de alcohol o drogas, incluso un evento traumático o estresante.

Se deberá corregir por el médico de primer contacto aquellas situaciones que sean factibles de ser corregidas de inmediato, por ejemplo a la intoxicación por alcohol o drogas, suspender medicamentos no críticos que puedan interactuar (no los de la patología psiquiátrica, ni los críticos para la salud del paciente) y se deberá solicitar a la brevedad la valoración por psiquiatría, preferentemente el médico personal del paciente.

Evaluación del riesgo suicida

El suicidio es un acto sumamente estigmatizado por la cultura actual, se puede presentar con historias poco coherentes, como una caída accidental de gran altura, ingesta “accidental” de algún medicamento o sustancia, incluso accidentes de tráfico; pocos pacientes admitirán que se trata de un intento suicida, por lo que la sospecha clínica será clave para detectarlo. Existen algunas escalas como la SAD PERSON Modified Score, sin embargo no se ha mostrado que tengan un poder predictivo adecuado, de manera paralela sabemos que los médicos de urgencias tienen más probabilidad de detectar un paciente con bajo riesgo de suicidio, mientras que en el caso de los de alto riesgo suele ser más complicada su detección y se llegan a egresar con cierta frecuencia.

En el caso de los intentos suicidas que implican eventos violentos, (por ejemplo el uso de armas ó incluso vehículos) deberán ser notificadas de inmediato a la autoridad y al igual que  todo paciente con que ingrese por una sobredosis (accidental o intencional) deberá ser evaluado como un potencial suicida, sin importar las razones que pueda indicar que lo llevaron a cometer la sobredosis; esto debido al riesgo inherente de que al egresar un paciente con un potencial intento suicida pueda concluir el acto al ser egresado. En estos casos y donde los lineamientos legales lo permitan deberá procederse a un ingreso involuntario psiquiátrico, evaluación psiquiátrica, estabilizar la condición médica y al estar en buenas condiciones de salud física y si aún lo requiere por indicación de psiquiatría ser trasladado a una unidad con instalaciones para atender pacientes psiquiátricos.

Abordaje Inicial de la patología psiquiátrica en el área de urgencias

El realizar una clasificación adecuada de la prioridad de la atención del paciente psiquiátrico es tan importante como en cualquier otro paciente, esto permite dirigir los recursos a el paciente que más lo requiere, (Leslie Zun, 2016) no existe un Triage definido de manera formal para este tipo de patología y depende mucho de las necesidades y recursos de cada hospital y sistema de salud; en este sentido proponemos una clasificación en 4 grupos. (Tabla 1)

TRIAGETIEMPO DE ATENCIÓNCARACTERÍSTICAS
EMERGENCIAMENOS DE 10 MINUTOSPACIENTE AGRESIVO, PSICÓTICO, QUE ES UN PELIGRO PARA EL O LOS OTROS
URGENTEMENOS DE 30 MINUTOSPACIENTE AGITADO, NO PSICÓTICO, QUE PUEDE SER UN PELIGRO PARA EL O LOS OTROS
SEMIURGENTEMENOS DE 1 HORAPACIENTE POCO AGITADO, O TRANQUILO, QUE PUEDE SER UN PELIGRO PARA EL O LOS OTROS
NO URGENTEMENOS DE 2 HORASPACIENTE NO AGUTADO, TRANQUILO, CON PATOLOGÍA CONOCIDA QUE NO ES UN PELIGRO PARA EL O LOS OTROS
Tabla 1. sistema de clasificación

Esto nos permitirá el priorizar la atención de los más graves, sin descuidar la atención de los pacientes con bajo riesgo, recordando que todo paciente con patología psiquiátrica aguda requiere en algún punto de su proceso de atención valoración especializada. En el caso de los pacientes del grupo de emergencias requerirán de manera directa la valoración por el psiquiatra a tan pronto sea posible o en su caso un traslado urgente a una unidad con capacidades para atenderlo, ene l caso de los urgentes de recibirán un proceso de atención similar, para los semiurgentes deberá valorarse si es que requieren la atención en durante su estancia en urgencias o se deberán referir a una unidad especializada como externos, finalmente los no urgentes, previa valoración integral, pueden recibir atención psiquiátrica por vía de la telemedicina, valoración presencial o podrán ser enviados a la consulta externa de psiquiatría, de acuerdo a la patología, recalcando que todo paciente con riesgo suicida deberá ser valorado en el sitio por el psiquiatra e incluso se deberá considerar su admisión para vigilancia.

Manejo inicial:

El manejo inicial comprenderá dos clases de pacientes:

Agresivos

No agresivos

Los pacientes agresivos son fácilmente identificables y usualmente reciben tratamiento farmacológico inmediato, por otro lado, los episodios depresivos pueden conferir grandes riesgos al ser egresados, ya que en muchos casos tienen un elevado riesgo de lesionar a otros o a ellos mismos e incluso de cometer suicidio. Por lo que son pacientes que deben ser seguidos de manera estrecha en caso de otorgárseles el alta y nunca antes de conciliar una cita externa con el psiquiatra. (Committee, 2014)

Para los pacientes con episodios psicóticos, la mejor opción de manejo son los antipsicóticos intramusculares como el haloperidol y la olanzapina, mientras que nos pacientes agresivos o agitados no psicóticos se pueden beneficiar de fármacos similares, pero con administración vía oral de rápida absorción, (Thomas P. Dooley, 2015) los pacientes con cuadros de ansiedad se pueden beneficiar de medicamentos no sedantes y no psicóticos como, por ejemplo:

  • Los betabloqueadores que se han utilizado con bastante éxito en patologías como crisis de ansiedad generalizada, trastorno de estrés postraumático, abuso de alcohol, abuso de cocaína y crisis de pánico, si bien se tienen contemplados varios fármacos el más estudiado es el propranolol a dosis de 40 a 80mg vía oral en dosis única. Actúa bloqueando la acción de la adrenalina y noradrenalina de manera central y periférica, reduciendo los efectos como taquicardia e hipertensión; su efecto ansiolítico fue reconocido desde 1966 “Las emociones son expresadas a través del sistema nervioso autónomo, los estados de ansiedad, se asocian a un incremento en la secreción de catecolaminas. El propranolol, puede entonces tener un lugar en el tratamiento de la ansiedad, especialmente cuando se asocien síntomas cardiovasculares” (BJM, 1966)
  • Antagonistas de los receptores muscarínicos: por ejemplo, la escopolamina que es un agente con propiedades antiheméticas, el cual es derivado de las plantas de la familia Solanacae, habitualmente se usa para tratar el vértigo; se recomienda una dosis de 0.3 a 1.2mg, teniendo como beneficio muy especial que se puede usar para tratar la depresión, con resultados más rápidos (aunque transitorios) que los antidepresivos, pudiéndose aplicar por cualquier vía (asociado a polimorfismos del gen M2 del receptor muscarínico, CHRM2, asociado a depresión mayor). (Luo X1, 2005) La hidroxicina es otro fármaco de la familia, se recomienda a una dosis de 50mg, con un efecto sobre los receptores muscarínicos, de histamina y 5-HT; es un fármaco relativamente viejo, pero es muy útil, tiene un excelente perfil de seguridad y no causa adicción, además de que sus efectos no se ven reducidos con el paso del tiempo.

A manera de conclusión proponemos el siguiente algoritmo para el manejo de las urgencias psiquiátricas de manera inicial por personal no experto. (Figura 2) El cual nos puede auxiliar para una toma de decisiones acertadas en espera de una valoración por un especialista.

Es clave recordar que los pacientes con patología psiquiátrica sí son una urgencia y en muchas ocasiones una emergencia al tratarse de situaciones que comprometen la integridad del paciente y de las personas a su alrededor. No debemos subestimar la salud mental y como profesionales mucho menos el subestimar la gravedad de estos cuadros, entender que la mente puede y sufre enfermedad de la misma manera que el cuerpo y merece la misma calidad de atención.

Figura 2

Referencias

Leslie Zun, M. M. (2016). Care of Psychiatric Patients: The Challenge to Emergency Physicians. West J Emerg Med, 173-176.

Committee, C. b. (2014). Care of the Psychiatric Patient in the Emergency Department – A review of the literature. ACEP, 1-10.

Luo X1, K. H. (2005). CHRM2 gene predisposes to alcohol dependence, drug dependence and affective disorders: results from an extended case-control structured association study. Hum Mol Genet, 21-34.

BJM. (1966). Today’s Drugs: Propranolol. The British Journal of Medicine, 1311-1312.

Marco, C. A. (2019). Generalized anxiety disorder among emergency department patients. American Journal of Emergency Medicine, 37(4), 766-767.

Owens, P. L. (2006). Mental health and substance abuse-related emergency department visits among adults,. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US).

Thomas P. Dooley, P. (2015). Treating Anxiety with either Beta Blockers or Antiemetic, Antimuscarinic Drugs: A Review. Mental Health in Family Medicine, 89-99.

Vassos, E. A. (2016). Urban–rural differences in incidence rates of psychiatric disorders in Denmark. British Journal of Psychiatry, 435-440.

La importancia del control del dolor postquirúrgico

ALGIA2020Volúmen 1No. 2Artículo 2
CENTRO ALGIA PARA LA EDUCACIÓN EN SALUD

Por: Dra. Brenda Olivia Lezcano Velazquez


Médico especialista Anestesiología. México.


De acuerdo a la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés), el dolor puede definirse como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial o que se describe en términos de dicho daño (aunque esta definición se encuentra en revisión en este momento). De tal forma que esta experiencia, va a estar relacionada con factores cognitivos, afectivos y socio-culturares; los cuales, van a determinar la experiencia del dolor de cada persona (Merskey & Bogduk, 1994).     

De tal forma, que el dolor se manifiesta en respuesta a una agresión al organismo a manera de protección, y si hablamos del dolor postquirúrgico, esto es por demás evidente. Se ha descrito que este tipo de dolor tiene una elevada prevalencia, de acuerdo a diversas fuentes, se llega a presentar hasta en un 80% de los pacientes y dentro de éste porcentaje, del 75 al 85% lo van a calificar como dolor moderado a severo (Gan TJ, Habib AS, Miller TE, White W & Apfelbaum JL, 2014).

Tal intensidad puede ser secundaria a diversos factores, entre ellos se encuentran: (i) una evaluación inadecuada del cuadro doloroso, (ii) un uso inadecuado de analgésicos, (iii) poca adherencia de los cirujanos a las guías basadas en evidencia para el tratamiento del dolor (Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ, 2003). Esta serie de omisiones muestran la necesidad imperiosa de manejar el dolor eficientemente. Cuando el tratamiento del dolor es inadecuado: (i) se afectan las condiciones asociadas a la vida de los pacientes (dormir, comer, defecar, miccionar, otras), (ii) se incrementan las complicaciones postquirúrgicas (ileo, hemorragias, trombosis, neumonía, otras), (iii) ocurre un egreso tardío, y (iv) se incrementan los costos hospitalarios (Covarrubias-Gómez A, 2013). 

Más aún, se ha identificado que un inadecuado control del dolor también se encuentran relacionado con un alto riesgo de desarrollar “dolor postoperatorio persistente” (dolor crónico postoperatorio). Esta manifestación del dolor, de acuerdo con la CIE-11, se define como dolor que se desarrolla o aumenta en intensidad posterior a un procedimiento quirúrgico y persiste más allá del proceso de curación, o aquel que persiste más allá de 3 meses posteriores al evento quirúrgico (Schug SA, Lavandʼhomme P, Barke A, et al, 2019).

Sobre el “dolor crónico postoperatorio“, vale la pena identificar que existen elementos predictores para su desarrollo, y los cuales se dividen en: (i) pre-operatorios, (ii) trans-operatorios, y (iii) post-operatorios (inmediato y tardío). Dentro de los predictores durante el periodo pre-operatorio, se encuentran la presencia de: ansiedad, depresión, tendencia a catastrofizar, antecedentes de trauma o estrés, y un diagnóstico de dolor crónico por otras causas (Sommer M, de Rijke JM, van Kleef M, et al, 2010)

Los predictores durante el periodo trans-operatorio, están relacionados al  tipo de antesesia y/o analgesia, y al tipo de cirugía. Las cirugías que más se relacionan con dolor postquirúrgico persistente, son amputaciones, hernioplastia inguinal, toracotomía y mastectomía. (Sommer M, de Rijke JM, van Kleef M, et al, 2010). En el periodo post-operatorio tardío los predictores se van a relacionar con el tratamiento analgésico utilizado, factores psico-sociales, presencia de tratamientos oncológicos como quimioterapia o radioterapia, y estados que promuevan la presencia de hiperalgesia. (Wu CL & Raja SN, 2011)

Existen guías basadas en evidencia para el manejo del dolor postoperatorio, entre ellas destacan: (i) las guías de la desaparecida Sociedad Americana para el Tratamiento del Dolor (Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al, 2016), (ii) las guías europeas PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Management) (Henrik Kehlet, Roseanne C. Wilkinson, H. Barrie J. Fischer et al 2007) y (iii) las guías ERAS (Enhanced Reovery After Surgery) (Nelson G, Altman AD, Nick A, et al, 2016). Estas guías cuentan con objetivos similares: (i) una movilización temprana, (ii) la disminución en los tiempos de la estancia hospitalaria, (iii) la disminución de la morbi-mortalidad, (iv) incrementar la satisfacción del paciente y (v) promover el uso de la analgesia mutimodal.

La analgesia multimodal se define como el uso de varias modalidades analgésicas para el control del dolor y tiene el objetivo de lograr una analgesia efectiva mientras se reducen los efectos adversos relacionados con los analgésicos (especialmente los opioides). Es decir, este abordaje, combina analgésicos con diferentes mecanismos de acción; por ejemplo, el uso combinado de medicamentos como lidocaína, inhibidores de la cicloxigenasa, magnesio, opioides, y técnicas regionales (Pogatzki-Zahn EM, Segelcke D, Schug SA, 2017).

El control del dolor postquirúrgico inicia con la valoración del paciente en el periodo pre-operatorio, la elección del tipo de anestesia en el trans-operatorio, y culmina con la analgesia que se le brindará durante el post-operatorio. El responsable del enfermo, debe considerar un enfoque multidisciplinario, la valoración seriada del dolor para evitar complicaciones, lograr una recuperación temprana, disminuir el riesgo de dolor crónico y aumentar la satisfacción del paciente.

Bibliografía

  • IASP Task Force on Taxonomy. (1994). Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage”. En: H. Merskey and N. Bogduk. Classification of Chronic Pain. Second Edition. IASP Press, Seattle: 209-214.
  • Gan TJ, Habib AS, Miller TE, White W, Apfelbaum JL, (2014).  Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post- surgical pain: Results from a US national survey. Curr Med Res Opin 30:149-160.
  • Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. (2003) Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative  pain continues to be undermanaged. Anesth Analg; 97: 534-540. 
  • Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. (2006) Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet; 367: 1618-1625.
  • Schug SA, Lavandʼhomme P, Barke A, et al. (2019) The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic postsurgical or posttraumatic pain. Pain;160(1):45-52. 
  • Sommer M, de Rijke JM, van Kleef M, et al. (2010) Predictors of acute postoperative pain after elective surgery. Clin J Pain; 26: 87-94.
  • Wu CL, Raja SN. (2011) Treatment of acute postoperative pain. Lancet; 377(9784):2215–2225. 
  • Chou, R., Gordon, D. B., de Leon-Casasola, O. A., Rosenberg, J. M., Bickler, S., Brennan, T., Carter, T., Cassidy, C. L., Chittenden, E. H., Degenhardt, E., Griffith, S., Manworren, R., McCarberg, B., Montgomery, R., Murphy, J., Perkal, M. F., Suresh, S., Sluka, K., Strassels, S., Thirlby, R., … Wu, C. L. (2016). Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The journal of pain : official journal of the American Pain Society, 17(2), 131–157.
  • Kehlet H, Wilkinson R. C., Fischer H. B. J., Camu F. (2007). PROSPECT: evidence-based, procedure-specific postoperative pain management, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 21(1): 149-159.
  • Nelson G, Altman AD, Nick A, et al. (2016) Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations (Part II). Gynecol Oncol. 140(2):323–332. 
  • Pogatzki-Zahn EM, Segelcke D, Schug SA. (2017) Postoperative pain-from mechanisms to treatment. Pain Rep. Mar 15;2(2):e588

Microbiota y enfermedad

ALGIA2020Volúmen 1No. 2Artículo 1
CENTRO ALGIA PARA LA EDUCACIÓN EN SALUD

Por: Dr. Alfredo Covarrubias-Gómez


Méd. Esp. Anest. Postgrad. Méd. Dolor & Méd. PaliativaInstructor Físico Grupal (IFG)Pregrado en Nutrición aplicada. México


Al interior del organismo humano existen diversos organismos que conforman el bioma. Esta serie de organismos vive en: (i) Piel y cavidad oral; (ii) conducto auditivo externo, (iii) Intestino; (iv) Tracto respiratorio y mucosa nasal; (v) Tracto genito-urinario; (vi) Tracto reproductor. El bioma entonces puede ser interno y externo, y esta compuesta por familias de: (i) Bacteria; (ii) Arachea; (iii) Fungi; (iv) Virus; y (v) Protozoa (Liang, Wu, & Jin, 2018).

La relación de la microbiota y el huésped humano es dinámica, y cada una de estas partes es beneficiada por la relación simbiótica que existe entre ambos (microbiota y huésped)  (Cremon, Barbaro, Ventura, & Barbara, 2018). Para entender mejor la magnitud e importancia de esta relación necesitamos considerar que proporción de células : microrganismos en el humano es de 1 a 10 (algunos autores conservadores sugieren que esta relación es de 1 a 1)  (Liang, Wu, & Jin, 2018).

La microbiota es muy frágil y múltiples causas pueden modificarla, entre ellas se encuentran: (i) Dieta; (ii) Estilo de vida; (iii) Atención en salud; y (iv) Actividad física (Liang, Wu, & Jin, 2018). Las disbiosis se asocian a diversas enfermedades; entre estas, se describen: (i) diversos tipos de cáncer (mama), (ii) obesidad, (iii) diabetes, (iv) síndrome de intestino irritable, (v) artritis reumatoide, (vi) hipertensión, (vii) enfermedad cardiovascular, (viii) gota (hiperuricemia y artritis gotosa), (ix) depresión, (x) esteatohepatitis no-alcohólica  (Cremon, Barbaro, Ventura, & Barbara, 2018)  (Liang, Wu, & Jin, 2018). Covarrubias-Gómez sugiere que dado su involucro en la percepción y el proceso inflamatorio quizá pudiera afectar a personas con dolor crónico.

Vale la pena también considerar que la microbiota humana contiene entre 3,000 a 5,000 especies distintas  (Liang, Wu, & Jin, 2018). La relación entre ellas es vital para la protección ante diversas enfermedades; por ejemplo, el uso de antibióticos puede hacer que las cepas de clostridium difficile crezcan causando un síndrome diarreico potencialmente fatal (Czepiel, y otros, 2019).

Dada la importancia de los microorganismos intestinales en la salud de los humanos, se ha considerado que ciertos microorganismos de la misma pueden tener propiedades terapéuticas (Cremon, Barbaro, Ventura, & Barbara, 2018).

Los prebióticos son sustancias que sirven como un sustrato que es usado selectivamente por microrganismos existentes en el huésped y que pudieran tener un efecto benéfico en los humanos (Cremon, Barbaro, Ventura, & Barbara, 2018).

Por otro lado, los probioticos son microorganismos vivos, los cuales cuando son administrado en las cantidades adecuadas, pudieran tener un efecto benéfico en el huésped (Cremon, Barbaro, Ventura, & Barbara, 2018).

Los efectos de ambos sobre el huésped humano al parecer impactan en la inmunoestimulación, la exclusión de agentes patógenos, mejorar la barrera intestinal, entre otras cosas. El mecanismo por el cual logran estas acciones aún no es del todo conocido. Sin embargo, el papel de estos como terapéuticos en diversas enfermedades continúa siendo motivo de estudio (Cremon, Barbaro, Ventura, & Barbara, 2018).

Bibliografía

Liang, S., Wu, X., & Jin, F. (2018). Gut-Brain Psychology: Rethinking Psychology From the Microbiota-Gut-Brain Axis. Frontiers in integrative neuroscience, 12(33), Artículo 13.

Cremon, C., Barbaro, M. R., Ventura, M., & Barbara, G. (2018). Pre- and probiotic overview. Currento Opinion in Pharmacology, 43, 87-92.

Czepiel, J., Dróżdż, M., Pituch, H., Kuijper, E. J., Perucki, W., Mielimonka, A., . . . Biesiada, A. (2019). Clostridium difficile infection: review. European journal of clinical microbiology & infectious diseases , 38(7), 1211–1221.

Zumba Fitness: ¿Sirve de algo?

ALGIA2020Volúmen 1No. 1Artículo 4
CENTRO ALGIA PARA LA EDUCACIÓN EN SALUD

Por: Alfredo Covarrubias-Gomez


Médico especialista en Anestesiología postgraduado en Medicina del Dolor y en Medicina Paliativa – Instructor Físico Grupal – Pregrado en Nutrición Aplicada. México


El programa de acondicionamiento físico aeróbico con música inspirada en “Ritmos Latinos” denominado ZumbaⓇ Fitness fue creado en la década de los noventas por Alberto “Beto” Pérez.

Se estima que tal actividad física es practicada por 14 millones de personas, en 110,000 locaciones, en 150 países; siendo calificada en noveno lugar del listado mundial de tendencias deportivas del 2012.

Se ha documentado que este programa de acondicionamiento promueve un ejercicio aeróbico óptimo (considerando la Guías de Recomendación del Colegio Americano de Medicina del Deporte) (1-3).

Tomado de: Luettgen M, Foster C, Doberstein S, Mikat R, Porcari J. Zumba®: Is the “fitness-party” a good workout? J Sports Sci Med. 2012; 11: 357-358.

Se ha identificado que esté tipo dep ejercicio puede mejorar el bienestar, el acondicionamiento aeróbico, y la función neuromuscular (4); es de fácil realización y mantiene la adherencia; reduce significativamente los estados hipertensivos, los niveles sanguíneos de triglicéridos (5), favorece la pérdida de peso corporal (-1.05 ± 0.55kg, p < 0.05) y de grasa corporal (-1.2 ± 0.6%, p < 0.01) (6), y reduce la duración e intensidad del dolor en cuello (7).

REFERENCIAS

  1. Luettgen M, Foster C, Doberstein S, Mikat R, Porcari J. Zumba®: Is the “fitness-party” a good workout? J Sports Sci Med. 2012; 11: 357-358.
  2. Otto RM, Maniguet E, Peters A, Boutagy N, Gabbard A, Wygand JW, Yoke M. The energy cost of Zumba exercise. Med Sci Sports Exercise. 2011; 43: S329.
  3. American College of Sports Medicine. Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Baltimore (USA). Lippincott, Williams & Wilkins. 2010.
  4. Donath L, Roth R, Hohn Y, Zahner L, Faude O. The effects of Zumba training on cardiovascular and neuromuscular function in female college students. Eur J Sport Sci. 2014; 14: 569-577.
  5. Araneta MR, Tanori D. Benefits of zumba fitness among sedentary adults with components of the metabolic syndrome: a pilot study. J Sports Med Phys Fitness. 2014 Jun 12. [Epub ahead of print].
  6. Krishnan S, Tokar TN, Boylan MM, Griffin K, Feng D, Mcmurry L, Esperat C, Cooper JA. Zumba® dance improves health in overweight/obese or type 2 diabetic women. Am J Health Behav. 2015; 39: 109-120.
  7. Barene S, Krustrup P, Holtermann A. Effects of the Workplace Health Promotion Activities Soccer and Zumba on Muscle Pain, Work Ability and Perceived Physical Exertion among Female Hospital Employees. PLoS One. 2014; 9: e115059.

Rol de medicina física en el tratamiento de dolor y rehabilitación de los deportistas

ALGIA2020Volúmen 1No. 1Artículo 3
CENTRO ALGIA PARA LA EDUCACIÓN EN SALUD

Por: Galo E. Camacho


Médico Fisiatra de Perú



Promoción de actividades de baile aeróbico en los medios de comunicación

La Medicina Física es una especialidad de la Medicina que interactúa y se relaciona con casi todas las áreas. Una de ellas es el tratamiento de dolor y otra la rehabilitación de lesiones en deportistas.

Debido a que utiliza una gran variedad de recursos terapéuticos no farmacológicos es difícil poder protocolizar los tratamientos de manera minuciosa. Los médicos rehabilitadores dedicados al tratamiento de lesiones músculo esqueléticas – también denominados fisiatras – trabajan en equipo con los licenciados de Terapia Física y Ocupacional. En algunos países también hay formaciones de Kinesiólogos y carreras afines.

Resulta muy importante el enfoque multidisciplinario e integral que el médico fisiatra puede utilizar para integrar los procesos inflamatorios, biomecánicos, farmacológicos, etc.

Dentro de los recursos terapéuticos no-farmacológico más comunes que se pueden utilizar en Medicina Física tenemos los agentes físicos, electroterapia, laserterapia, magnetoterapia, y se acompañan de kinesioterapia.

Muchas veces un gran profesor nos repetía en nuestra formación como médicos fisiatras que “quien sólo tiene un martillo todo lo verá clavos”. Con estas palabras hacía alusión a la gran diversidad de técnicas y métodos que podemos emplear en el tratamiento de nuestros pacientes y la importancia de aprender y capacitarnos constantemente. Y es que en muchas escuelas podrán aplicar algunos métodos y no serán los mismos que en otros países, pues como ya lo mencioné, hay una gran variedad de recursos terapéutico. Quizás el mejor método también sea el que uno más domina.

Es por ello que Nakazato y colaboradores – entre los que tengo la honra de estar – hemos intentado sistematizar el tratamiento de rehabilitación que podemos trasladar a los deportistas con lesiones y dolor. Para ello hemos dividido el tratamiento en 6 áreas: la primera de ellas el Dolor e inflamación.

Cobra especial importancia e interés el tratamiento de dolor e inflamación en un deportista pues es necesario que se recupere en el menor tiempo posible y pueda lograr retomar su actividad deportiva, de preferencia sin el uso de medicamentos que pueden estar prohibidos para su actividad.

Las otras 5 áreas son: (i) el tratamiento de los rangos articulares, (ii) la recuperación de la fuerza muscular, (iii) la recuperación de la propiocepción y sensibilidad, (iv) la recuperación de la funcionalidad, y (v) la prevención de complicaciones y secuelas.

A su vez, hemos establecido 4 etapas de tratamiento (que no son dependientes necesariamente del tiempo) que para el objetivo de disminuir el dolor serían:

La etapa inmediata a la lesión: con síntomas inflamatorios y alta puntuación de dolor en las escalas utilizadas, quizás post operatoria inmediata o con yeso, férula o vendajes. El principal objetivo es aliviar el dolor y los síntomas inflamatorios con crioterapia, Ultrasonido o Laserterapia pulsados, Magnetoterapia, masoterapia de drenaje, electroterapia analgésica, vendajes compresivos o de soporte, control
postural.

La etapa ambulatoria si hubo cirugía, post retiro de yeso, férulas o vendajes: que a diferencia de la primera puede – de acuerdo a la evaluación – empieza a emplear el calor, puro o como terapia de contraste (alternado con frío). El resto de agentes puede ser usado también e iniciar con Kinesioterapia activa libre.

La etapa sin dolor o dolor leve: se utilizan los agentes físicos principalmente para completar rangos articulares, mejorar la fuerza muscular, mejorar la propiocepción y la funcionalidad – prepara al deportista para iniciar su entrenamiento y el retorno a su actividad.

La etapa final: en la que la Kinesioterapia toma protagonismo para recuperar el estado muscular ideal para retornar a la actividad deportiva y prevenir – en la medida de lo posible – secuelas o lesiones repetitivas.

En resumen, para lograr el éxito en el tratamiento y la pronta recuperación de nuestros pacientes deportistas es muy importante la sistematización de su tratamiento, sin descuidar aspectos importantes como la recuperación de la fuerza muscular, la propiocepción y la prevención de lesiones futuras.

Importancia del Ejercicio Físico en el Anciano

ALGIA2020Volúmen 1No. 1Artículo 2
CENTRO ALGIA PARA LA EDUCACIÓN EN SALUD

undefined Por: Eduardo Stonski


Médico de Primer Contacto de Argentina


Los beneficios del ejercicio físico en el envejecimiento y, específicamente, en la fragilidad han sido objeto de reciente investigación científica. En el anciano, la práctica de actividad física regular se asocia a una disminución del riesgo de mortalidad, enfermedades crónicas, institucionalización, deterioro cognitivo y funcional. La OMS ha indicado que el ejercicio físico adaptado a cada condición del anciano es una práctica recomendable, necesaria y obligatoria.

La práctica de ejercicio físico es la intervención más eficaz para retrasar la discapacidad y los eventos adversos que asocia habitualmente el síndrome de la fragilidad. De manera más concreta, el tipo de ejercicio físico más beneficioso en el anciano frágil es el denominado «entrenamiento multicomponente». Este tipo de programas combina entrenamiento de fuerza, resistencia, equilibrio y marcha, y es con el que más mejorías se ha demostrado en la capacidad funcional, que es un elemento fundamental para el mantenimiento de la independencia en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) de los ancianos. Los objetivos deberían centrarse, por tanto, en mejorar dicha capacidad funcional a través de mejorías en el equilibrio y la marcha, así como mediante la disminución del riesgo y del número de caídas. Para la obtención de estos objetivos, el diseño de un programa de ejercicio físico en el anciano frágil debe acompañarse necesariamente de recomendaciones sobre variables tales como la intensidad, la potencia, el volumen y la frecuencia de entrenamiento ideales en esta población.

El síndrome de la fragilidad define a los ancianos vulnerables que tienen un riesgo elevado de sufrir eventos adversos. La inactividad física que frecuentemente asocia el envejecimiento  es uno de  los factores fundamentales  que contribuye a la aparición de sarcopenia, aspecto central de la fragilidad. Los programas de ejercicio físico multicomponente y particularmente el entrenamiento de la fuerza, constituyen las intervenciones más eficaces para retrasar la discapacidad y otros eventos adversos. Así mismo, han demostrado su utilidad en otros dominios frecuentemente asociados a este síndrome  como las caídas, el deterioro cognitivo y la depresión.

Una adecuada detección de la fragilidad mediante la aplicación del Score de FRAIL que divide a los ancianos en robustos, pre-frágiles y frágiles y teniendo en cuenta su carga comórbida mediante la aplicación del Score de Charlson y habiendo aplicado el protocolo de Stop and Start para evitar medicación inadecuada, nos permitirá tener una idea concreta de cuál es el estado de nuestro paciente.

La sumatoria de obesidad  osteo-sarcopenica, es un clásico en ancianos sedentarios y habitualmente se asocia a dolor crónico, polifarmacia y empeoramiento de la calidad de sobrevida del paciente.

El principal objetivo en la fragilidad es la intervención precoz  con el objetivo de prevenir el deterioro funcional  y la dependencia  o al menos poder enlentecer o retrasar su aparición. En un síndrome donde la etiopatogenia es compleja e intervienen múltiples vías, tiene sentido que las intervenciones sean multifactoriales. En los últimos años se han desarrollado avances en intervenciones nutricionales (suplementos proteínicos, vitamina D),  farmacológicas  (miméticos de la ghrelina, moduladores selectivos de los receptores androgénicos-SARM, antimiostáticos y antioxidantes, creatina) aunque la intervención que mejor resultado ha conseguido es el ejercicio físico.

Los beneficios del ejercicio físico en el envejecimiento  y específicamente en la fragilidad ha sido objeto de reciente investigación científica. Así, se ha comprobado como una actividad física incrementada en el anciano se ha asociado con una disminución del riesgo de mortalidad, enfermedades crónicas, institucionalización, deterioro cognitivo  y funcional. De manera más concreta,  el tipo de ejercicio físico que más beneficioso en el anciano frágil, es el denominado entrenamiento multicomponente. Este tipo de programas combina entrenamiento de fuerza, resistencia, equilibrio y marcha y es el que más ha demostrado mejorías en la capacidad funcional, que es un elemento fundamental para el mantenimiento de la independencia en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) de los ancianos. Los objetivos deberían centrarse, por lo tanto,  en mejorar dicha capacidad funcional a través de mejorías en  el equilibrio y la marcha y la  disminución  del riesgo y número de caídas. Para la obtención de estos objetivos, el diseño de un programa de ejercicio físico en el anciano frágil debe  acompañarse necesariamente de recomendaciones sobre variables tales como la intensidad,  potencia, volumen y frecuencia de entrenamiento ideales en esta población.

Los programas de entrenamiento en el anciano frágil deberán seguir los mismos principios básicos de entrenamiento que los diseñados para jóvenes o deportistas: 1) principio de la sobrecarga, 2) de la progresión, 3) de la especificidad y la individualidad del entrenamiento, y 4) el principio del desentrenamiento o reversibilidad  Así, este tipo de programa de entrenamiento deberá producir un estímulo lo suficientemente intenso, por encima del que suponen las actividades regulares de la vida diaria, como para producir la respuesta de adaptación deseada (principio de sobrecarga), pero sin llegar a producir agotamiento o esfuerzo indebido. Una vez que el organismo se adapte a este estímulo será necesario que se modifique y/o incremente, para que se continúe progresando (principio de la progresión). Si las cargas de entrenamiento no se incrementan progresivamente (entrenamiento de fuerza progresivo), los músculos se adaptarán al nivel de fuerza solicitado y se mantendrán los mismos niveles de fuerza hasta que no se someta al sistema neuromuscular a un estímulo mayor. Cuando una persona deja de entrenar, se producirá la regresión de las adaptaciones conseguidas.

REFERENCIAS

American College of Sports Medicine Position Stand (1998). The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc., 30(6),975-991.

 Binder, E.F., Brown, M., Sinacore, D.R., Steger-May, K., Yarasheski, K.E., Schechtman, K.B. (2004). Effects of extended outpatient rehabilitation after hip fracture: a randomized controlled trial. JAMA, 292(7), 837-846.

Cadore, E.L., Casas-Herrero, A., Zambón-Ferraresi, F., Idoate, F., Millor, N., Gomez, M., Rodriguez-Mañas, L., Izquierdo, M. (2014). Multicomponent exercises including muscle power training enhance muscle mass, power output, and functional outcomes in institutionalized frail nonagenarians. Age (Dordr), 36(2), 773-785.

Recomendaciones para la realización de una actividad física en población adulta

ALGIA2020Volúmen 1No. 1Artículo 1
CENTRO ALGIA PARA LA EDUCACIÓN EN SALUD

Por: Jaqueline Macias


Médico Anestesiólogo de Ecuador


La OMS (Organización Mundial de la Salud) y la AHA (American Heart Association) establecen que el sedentarismo se ha convertido en el cuarto factor de riesgo vinculado a la mortalidad, incrementa la posibilidad de padecer enfermedades no transmisibles. Estadísticamente según la OMS mas del 80% de la población adolescente no tiene suficiente actividad física y la meta propuesta es reducir la inactividad física en un 10% para el 2025.

La “actividad física” es definida como el movimiento corporal muscular que consume energía, incluyendo las actividades diarias domésticas, laborales y recreativas. El “ejercicio” se considera una subcategoría de la actividad física que debe ser planeado, estructurado y repetitivo. Los beneficios de la actividad física incluyen mejora del estado muscular y mental, salud ósea y funcional, reduce riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes, permite el equilibrio energético y control del peso.

La OMS y la AHA han elaborado recomendaciones mundiales sobre la actividad física, cuyo objetivo común es proporcionar una orientación sobre la actividad física y lograr la prevención de enfermedades no transmisibles. En el grupo etáreo de 18 a 64 años se establece que la actividad aeróbica debe ser de 150 minutos semanales con intensidad moderada incrementando hasta 300 minutos semanales, o de 75 minutos semanales con intensidad vigorosa incrementando hasta 150 minutos semanales en sesiones de 10 minutos. No debemos olvidar los ejercicios de fortalecimiento muscular que se deben realizar 2 o más días a la semana involucrando todos los grupos musculares.

Existen muchos limitantes para el cumplimiento de esta meta: el miedo a la violencia, delincuencia, contaminación, falta de áreas con instalaciones deportivas o recreativas, por todos estos motivos se está trabajando en un “Plan de acción global para promover la actividad física” ya que la educación de la población es solo uno de los pilares necesarios para cumplir la meta.

“Cierta actividad física es mejor que ninguna, y más actividad física es incluso mejor”