La importancia del control del dolor postquirúrgico

ALGIA2020Volúmen 1No. 2Artículo 2
CENTRO ALGIA PARA LA EDUCACIÓN EN SALUD

Por: Dra. Brenda Olivia Lezcano Velazquez


Médico especialista Anestesiología. México.


De acuerdo a la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés), el dolor puede definirse como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial o que se describe en términos de dicho daño (aunque esta definición se encuentra en revisión en este momento). De tal forma que esta experiencia, va a estar relacionada con factores cognitivos, afectivos y socio-culturares; los cuales, van a determinar la experiencia del dolor de cada persona (Merskey & Bogduk, 1994).     

De tal forma, que el dolor se manifiesta en respuesta a una agresión al organismo a manera de protección, y si hablamos del dolor postquirúrgico, esto es por demás evidente. Se ha descrito que este tipo de dolor tiene una elevada prevalencia, de acuerdo a diversas fuentes, se llega a presentar hasta en un 80% de los pacientes y dentro de éste porcentaje, del 75 al 85% lo van a calificar como dolor moderado a severo (Gan TJ, Habib AS, Miller TE, White W & Apfelbaum JL, 2014).

Tal intensidad puede ser secundaria a diversos factores, entre ellos se encuentran: (i) una evaluación inadecuada del cuadro doloroso, (ii) un uso inadecuado de analgésicos, (iii) poca adherencia de los cirujanos a las guías basadas en evidencia para el tratamiento del dolor (Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ, 2003). Esta serie de omisiones muestran la necesidad imperiosa de manejar el dolor eficientemente. Cuando el tratamiento del dolor es inadecuado: (i) se afectan las condiciones asociadas a la vida de los pacientes (dormir, comer, defecar, miccionar, otras), (ii) se incrementan las complicaciones postquirúrgicas (ileo, hemorragias, trombosis, neumonía, otras), (iii) ocurre un egreso tardío, y (iv) se incrementan los costos hospitalarios (Covarrubias-Gómez A, 2013). 

Más aún, se ha identificado que un inadecuado control del dolor también se encuentran relacionado con un alto riesgo de desarrollar “dolor postoperatorio persistente” (dolor crónico postoperatorio). Esta manifestación del dolor, de acuerdo con la CIE-11, se define como dolor que se desarrolla o aumenta en intensidad posterior a un procedimiento quirúrgico y persiste más allá del proceso de curación, o aquel que persiste más allá de 3 meses posteriores al evento quirúrgico (Schug SA, Lavandʼhomme P, Barke A, et al, 2019).

Sobre el “dolor crónico postoperatorio“, vale la pena identificar que existen elementos predictores para su desarrollo, y los cuales se dividen en: (i) pre-operatorios, (ii) trans-operatorios, y (iii) post-operatorios (inmediato y tardío). Dentro de los predictores durante el periodo pre-operatorio, se encuentran la presencia de: ansiedad, depresión, tendencia a catastrofizar, antecedentes de trauma o estrés, y un diagnóstico de dolor crónico por otras causas (Sommer M, de Rijke JM, van Kleef M, et al, 2010)

Los predictores durante el periodo trans-operatorio, están relacionados al  tipo de antesesia y/o analgesia, y al tipo de cirugía. Las cirugías que más se relacionan con dolor postquirúrgico persistente, son amputaciones, hernioplastia inguinal, toracotomía y mastectomía. (Sommer M, de Rijke JM, van Kleef M, et al, 2010). En el periodo post-operatorio tardío los predictores se van a relacionar con el tratamiento analgésico utilizado, factores psico-sociales, presencia de tratamientos oncológicos como quimioterapia o radioterapia, y estados que promuevan la presencia de hiperalgesia. (Wu CL & Raja SN, 2011)

Existen guías basadas en evidencia para el manejo del dolor postoperatorio, entre ellas destacan: (i) las guías de la desaparecida Sociedad Americana para el Tratamiento del Dolor (Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al, 2016), (ii) las guías europeas PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Management) (Henrik Kehlet, Roseanne C. Wilkinson, H. Barrie J. Fischer et al 2007) y (iii) las guías ERAS (Enhanced Reovery After Surgery) (Nelson G, Altman AD, Nick A, et al, 2016). Estas guías cuentan con objetivos similares: (i) una movilización temprana, (ii) la disminución en los tiempos de la estancia hospitalaria, (iii) la disminución de la morbi-mortalidad, (iv) incrementar la satisfacción del paciente y (v) promover el uso de la analgesia mutimodal.

La analgesia multimodal se define como el uso de varias modalidades analgésicas para el control del dolor y tiene el objetivo de lograr una analgesia efectiva mientras se reducen los efectos adversos relacionados con los analgésicos (especialmente los opioides). Es decir, este abordaje, combina analgésicos con diferentes mecanismos de acción; por ejemplo, el uso combinado de medicamentos como lidocaína, inhibidores de la cicloxigenasa, magnesio, opioides, y técnicas regionales (Pogatzki-Zahn EM, Segelcke D, Schug SA, 2017).

El control del dolor postquirúrgico inicia con la valoración del paciente en el periodo pre-operatorio, la elección del tipo de anestesia en el trans-operatorio, y culmina con la analgesia que se le brindará durante el post-operatorio. El responsable del enfermo, debe considerar un enfoque multidisciplinario, la valoración seriada del dolor para evitar complicaciones, lograr una recuperación temprana, disminuir el riesgo de dolor crónico y aumentar la satisfacción del paciente.

Bibliografía

  • IASP Task Force on Taxonomy. (1994). Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage”. En: H. Merskey and N. Bogduk. Classification of Chronic Pain. Second Edition. IASP Press, Seattle: 209-214.
  • Gan TJ, Habib AS, Miller TE, White W, Apfelbaum JL, (2014).  Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post- surgical pain: Results from a US national survey. Curr Med Res Opin 30:149-160.
  • Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. (2003) Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative  pain continues to be undermanaged. Anesth Analg; 97: 534-540. 
  • Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. (2006) Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet; 367: 1618-1625.
  • Schug SA, Lavandʼhomme P, Barke A, et al. (2019) The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic postsurgical or posttraumatic pain. Pain;160(1):45-52. 
  • Sommer M, de Rijke JM, van Kleef M, et al. (2010) Predictors of acute postoperative pain after elective surgery. Clin J Pain; 26: 87-94.
  • Wu CL, Raja SN. (2011) Treatment of acute postoperative pain. Lancet; 377(9784):2215–2225. 
  • Chou, R., Gordon, D. B., de Leon-Casasola, O. A., Rosenberg, J. M., Bickler, S., Brennan, T., Carter, T., Cassidy, C. L., Chittenden, E. H., Degenhardt, E., Griffith, S., Manworren, R., McCarberg, B., Montgomery, R., Murphy, J., Perkal, M. F., Suresh, S., Sluka, K., Strassels, S., Thirlby, R., … Wu, C. L. (2016). Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The journal of pain : official journal of the American Pain Society, 17(2), 131–157.
  • Kehlet H, Wilkinson R. C., Fischer H. B. J., Camu F. (2007). PROSPECT: evidence-based, procedure-specific postoperative pain management, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 21(1): 149-159.
  • Nelson G, Altman AD, Nick A, et al. (2016) Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations (Part II). Gynecol Oncol. 140(2):323–332. 
  • Pogatzki-Zahn EM, Segelcke D, Schug SA. (2017) Postoperative pain-from mechanisms to treatment. Pain Rep. Mar 15;2(2):e588

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