Manejo Inicial del Paciente con Patología Psiquiátrica Aguda en el Área de Urgencias.

ALGIA2020Volúmen 1No. 2Artículo 3
CENTRO ALGIA PARA LA EDUCACIÓN EN SALUD

Por: Ernesto Arriaga Morales * e Itzamna Angeles Tah **


Médico especialista en urgencias médico quirúrgicas. México *.

Médico especialista en psiquiatría. México **.


Generalidades

La sala de urgencias es un lugar per sé caótico y confuso, en el cual algunos pacientes pueden perderse en medio del caos, entre ellos los pacientes psiquiátricos son un caso especial; estos pacientes se enfrentan a múltiples problemáticas para recibir atención, por la estigmatización sistemática de la que suelen ser víctimas, a la falta general de preparación y en muchas ocasiones simplemente a la falta de sensibilidad al enfrentarse a este tipo de crisis por parte de los médicos de primer contacto; agregado a la escasez de psiquiatras a nivel hospitalario y más aún en la sala de urgencias, tanto en hospitales públicos como privados. (Committee, 2014)

Es un problema mayor, pues los trastornos psiquiátricos son la segunda causa de pérdida de productividad en los Estados Unidos, solo después de la enfermedad cardiovascular. Así mismo, la visita al departamento de urgencias por quejas de salud mental ha aumentado en los últimos 20 años en un 38%, especialmente entre niños y adultos mayores. Debido a esto se ha iniciado la aplicación de diferentes protocolos emergentes de atención a esta población. (Owens, 2006)

Existe una amplia distribución de pacientes con patología psiquiátrica no diagnosticada, con algunos estimados tan altos como del 41-42%. Así mismo las visitas al departamento de urgencias se estima que son de 1.8 millones por año, en EUA. (Marco, 2019)

De manera general se consideran 3 grupos de patologías psiquiátricas agudas: (Figura 1)

  • Enfermedad nueva
  • Exacerbación de una patología crónica
  • Intento suicida

Debemos tener en cuenta que cada una tiene puntos clave que debemos abordar para lograr el mejor resultado para nuestro paciente.

En primer lugar las patologías psiquiátricas agudas que son muy frecuentes en la sala de urgencias, sin embargo, pocos especialistas en medicina de urgencias tienen entrenamiento para diagnósticarlas y menos aún para tratarlas; el abordaje correcto de toda patología psiquiátrica que se presenta en la sala de urgencias, debería incluir una valoración por un psiquiatra certificado, ya que la evaluación y diagnóstico de las condiciones psiquiátricas agudas es complejo e involucra una multitud de datos clínicos, que llevan a diagnósticos muy específicos con implicaciones terapeúticas peculiares. Incluso se debe de considerar trasladar a algunos pacientes a un centro con capacidades especiales para el manejo de pacientes psiquiátricos.

Figura 1

Evaluación del paciente con una patología de nueva aparición

Es importante contemplar que el diagnóstico psiquiátrico debe de ser precedido de una evaluación para descartar patologías orgánicas, como desequilibrios hidroelectrolíticos, hipoglucemia, intoxicación por dióxido de carbono en los pacientes neumópatas, uso de drogas o toxinas, patologías infecciosas, neurológicas o endocrinológicas, de tal manera que no se clasifique por ejemplo un hipotiroidismo con un cuadro de depresión o incluso patologías asociadas a la medicación como: un síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico, tormenta tiroidea, envenenamiento por anticolinérgicos o por algún antidepresivo. En este sentido el abordaje desde el inicio debe evitar encasillar todo paciente con comportamiento aberrante como un paciente psiquiátrico. (Committee, 2014)

En este sentido será importante contemplar por ejemplo que: los pacientes de más de 40 años con síntomas psiquiátricos tienen mayor probabilidad de tener una causa orgánica de su alteración, los pacientes de la tercera edad tendrán una alta incidencia de delirium de causa orgánica por encima de cualquier causa psiquiátrica como tal. Los pacientes usuarios de drogas o alcohol tendrán en muchas ocasiones comportamientos agresivos y se presentarán con síntomas de intoxicación o de abstinencia.

Existen datos que nos pueden orentar desde el interrogatorio a contemplar un trastorno orgánico, por ejemplo: la presentación aguda de agitación, así como los estados fluctuantes en periodos cortos de horas a días; otro ejemplo es que el paciente psiquiátrico no suele tener alteración del nivel de consciencia, ni alteraciones persistentes de signos vitales o síntomas focales, que son hallazgos que sugieren una causa orgánica y que requieren una evaluación dirigida.

Los estudios diagnósticos, pueden ser de ayuda, cuando se solicitan de manera dirigida a partir de la exploración física y de la historia clínica. Aunque se ha considerado el uso de protocolos estandarizados, que incluyen: Historia clínica y exploración física integral, glucometría capilar, oximetría de pulso, electrolitos séricos, examen toxicológico en orina y sangre, niveles de alcohol en sangre, perfil tiroideo, niveles de alcohol en sangre y estudios de imagen como tomografía de cráneo, y en ocasiones incluso estudios invasivos como una punción lumbar; no siempre se llevan a cabo estos y se pueden pasar por alto alteraciones orgánicas encasillando al paciente con un diagnóstico psiquiátrico (aunque no se descarta que el paciente con alteración orgánica coexista con una alteración psiquiátrica). Todo el protocolo deberá ser dirigido de acuerdo con las sospechas y situaciones especiales de cada paciente y no deberán retrasar la atención definitiva por un psiquiatra en caso de que se determine que la requiere.

Retomando las presentaciones agudas, los trastornos de ansiedad son una entidad de frecuente aparición en ciudades con una alta densidad poblacional como la Ciudad de México. (Vassos, 2016). Así mismo, estas patologías son unas de las más infradiagnosticadas, lo cual se traduce en más visitas al área de urgencias; sin embargo el trastorno de ansiedad es un cuadro que puede evolucionar de manera rápida y alterar de manera catastrófica la vida del paciente, así como su dinámica familiar y social.

Al igual que con otras patologías que tienden a la cronicidad y al empeoramiento, el diagnóstico oportuno y tratamiento temprano pueden cambiar para siempre el pronóstico del paciente, por lo tanto el detectar a estos pacientes en su primera visita a la sala de urgencias puede cambiar sus vidas; más aún tomando en cuenta que los trastornos de ansiedad se presentan por primera vez en pacientes adolescentes y adultos jóvenes, (agregando entonces una carga en la población económicamente activa). Una vez detectada la patología se debe de garantizar el seguimiento y así buscar el disminuir la carga de la enfermedad tanto para el paciente, la familia, la sociedad, e incluso para el departamento de urgencias, pues como todo paciente crónico, al recibir atención oportuna y seguimiento, tiene menos exacerbaciones.

Entre las patologías que pueden presentarse con mayor alarma en una primera visita hospitalaria, es la psicosis, que es una patología con una incidencia de 3 al 5% en la población en algún momento de su vida, lo que la convierte en una patología relativamente común y por tanto una con la que nos podemos enfrentar, sin embargo, el diagnóstico de esta suele ser compleja, en muchos casos de hecho pasará inadvertida como una crisis de ansiedad y el paciente será egresado sin manejo adicional, ni seguimiento alguno. De hecho, habrá pacientes con criterios de ingreso que solicitarán egreso voluntario pese a la indicación médica o que simplemente no aceptan la valoración psiquiátrica. En este sentido algunos países contemplan la posibilidad de un ingreso involuntario psiquiátrico en base a una decisión médica, en el caso de México, esta posibilidad no está contemplada por nuestras leyes, por lo que no podremos retener al paciente en caso necesario, pero en esos casos será importante sensibilizar a la familiar respecto a la importancia del tratamiento y sugerir que sea valorado de manera urgente por un psiquiátra.

Paciente con patología psiquiátrica crónica exacerbada

En el caso de este grupo de pacientes será importante detectar la causa de la exacerbación, verificar que ha tomado sus medicamentos de manera correcta, que no se han agregado nuevos medicamentos que puedan generar interacciones, así como interrogar por la presencia de factores estresantes que puedan haber desencadenado la exacerbación, como el uso de alcohol o drogas, incluso un evento traumático o estresante.

Se deberá corregir por el médico de primer contacto aquellas situaciones que sean factibles de ser corregidas de inmediato, por ejemplo a la intoxicación por alcohol o drogas, suspender medicamentos no críticos que puedan interactuar (no los de la patología psiquiátrica, ni los críticos para la salud del paciente) y se deberá solicitar a la brevedad la valoración por psiquiatría, preferentemente el médico personal del paciente.

Evaluación del riesgo suicida

El suicidio es un acto sumamente estigmatizado por la cultura actual, se puede presentar con historias poco coherentes, como una caída accidental de gran altura, ingesta “accidental” de algún medicamento o sustancia, incluso accidentes de tráfico; pocos pacientes admitirán que se trata de un intento suicida, por lo que la sospecha clínica será clave para detectarlo. Existen algunas escalas como la SAD PERSON Modified Score, sin embargo no se ha mostrado que tengan un poder predictivo adecuado, de manera paralela sabemos que los médicos de urgencias tienen más probabilidad de detectar un paciente con bajo riesgo de suicidio, mientras que en el caso de los de alto riesgo suele ser más complicada su detección y se llegan a egresar con cierta frecuencia.

En el caso de los intentos suicidas que implican eventos violentos, (por ejemplo el uso de armas ó incluso vehículos) deberán ser notificadas de inmediato a la autoridad y al igual que  todo paciente con que ingrese por una sobredosis (accidental o intencional) deberá ser evaluado como un potencial suicida, sin importar las razones que pueda indicar que lo llevaron a cometer la sobredosis; esto debido al riesgo inherente de que al egresar un paciente con un potencial intento suicida pueda concluir el acto al ser egresado. En estos casos y donde los lineamientos legales lo permitan deberá procederse a un ingreso involuntario psiquiátrico, evaluación psiquiátrica, estabilizar la condición médica y al estar en buenas condiciones de salud física y si aún lo requiere por indicación de psiquiatría ser trasladado a una unidad con instalaciones para atender pacientes psiquiátricos.

Abordaje Inicial de la patología psiquiátrica en el área de urgencias

El realizar una clasificación adecuada de la prioridad de la atención del paciente psiquiátrico es tan importante como en cualquier otro paciente, esto permite dirigir los recursos a el paciente que más lo requiere, (Leslie Zun, 2016) no existe un Triage definido de manera formal para este tipo de patología y depende mucho de las necesidades y recursos de cada hospital y sistema de salud; en este sentido proponemos una clasificación en 4 grupos. (Tabla 1)

TRIAGETIEMPO DE ATENCIÓNCARACTERÍSTICAS
EMERGENCIAMENOS DE 10 MINUTOSPACIENTE AGRESIVO, PSICÓTICO, QUE ES UN PELIGRO PARA EL O LOS OTROS
URGENTEMENOS DE 30 MINUTOSPACIENTE AGITADO, NO PSICÓTICO, QUE PUEDE SER UN PELIGRO PARA EL O LOS OTROS
SEMIURGENTEMENOS DE 1 HORAPACIENTE POCO AGITADO, O TRANQUILO, QUE PUEDE SER UN PELIGRO PARA EL O LOS OTROS
NO URGENTEMENOS DE 2 HORASPACIENTE NO AGUTADO, TRANQUILO, CON PATOLOGÍA CONOCIDA QUE NO ES UN PELIGRO PARA EL O LOS OTROS
Tabla 1. sistema de clasificación

Esto nos permitirá el priorizar la atención de los más graves, sin descuidar la atención de los pacientes con bajo riesgo, recordando que todo paciente con patología psiquiátrica aguda requiere en algún punto de su proceso de atención valoración especializada. En el caso de los pacientes del grupo de emergencias requerirán de manera directa la valoración por el psiquiatra a tan pronto sea posible o en su caso un traslado urgente a una unidad con capacidades para atenderlo, ene l caso de los urgentes de recibirán un proceso de atención similar, para los semiurgentes deberá valorarse si es que requieren la atención en durante su estancia en urgencias o se deberán referir a una unidad especializada como externos, finalmente los no urgentes, previa valoración integral, pueden recibir atención psiquiátrica por vía de la telemedicina, valoración presencial o podrán ser enviados a la consulta externa de psiquiatría, de acuerdo a la patología, recalcando que todo paciente con riesgo suicida deberá ser valorado en el sitio por el psiquiatra e incluso se deberá considerar su admisión para vigilancia.

Manejo inicial:

El manejo inicial comprenderá dos clases de pacientes:

Agresivos

No agresivos

Los pacientes agresivos son fácilmente identificables y usualmente reciben tratamiento farmacológico inmediato, por otro lado, los episodios depresivos pueden conferir grandes riesgos al ser egresados, ya que en muchos casos tienen un elevado riesgo de lesionar a otros o a ellos mismos e incluso de cometer suicidio. Por lo que son pacientes que deben ser seguidos de manera estrecha en caso de otorgárseles el alta y nunca antes de conciliar una cita externa con el psiquiatra. (Committee, 2014)

Para los pacientes con episodios psicóticos, la mejor opción de manejo son los antipsicóticos intramusculares como el haloperidol y la olanzapina, mientras que nos pacientes agresivos o agitados no psicóticos se pueden beneficiar de fármacos similares, pero con administración vía oral de rápida absorción, (Thomas P. Dooley, 2015) los pacientes con cuadros de ansiedad se pueden beneficiar de medicamentos no sedantes y no psicóticos como, por ejemplo:

  • Los betabloqueadores que se han utilizado con bastante éxito en patologías como crisis de ansiedad generalizada, trastorno de estrés postraumático, abuso de alcohol, abuso de cocaína y crisis de pánico, si bien se tienen contemplados varios fármacos el más estudiado es el propranolol a dosis de 40 a 80mg vía oral en dosis única. Actúa bloqueando la acción de la adrenalina y noradrenalina de manera central y periférica, reduciendo los efectos como taquicardia e hipertensión; su efecto ansiolítico fue reconocido desde 1966 “Las emociones son expresadas a través del sistema nervioso autónomo, los estados de ansiedad, se asocian a un incremento en la secreción de catecolaminas. El propranolol, puede entonces tener un lugar en el tratamiento de la ansiedad, especialmente cuando se asocien síntomas cardiovasculares” (BJM, 1966)
  • Antagonistas de los receptores muscarínicos: por ejemplo, la escopolamina que es un agente con propiedades antiheméticas, el cual es derivado de las plantas de la familia Solanacae, habitualmente se usa para tratar el vértigo; se recomienda una dosis de 0.3 a 1.2mg, teniendo como beneficio muy especial que se puede usar para tratar la depresión, con resultados más rápidos (aunque transitorios) que los antidepresivos, pudiéndose aplicar por cualquier vía (asociado a polimorfismos del gen M2 del receptor muscarínico, CHRM2, asociado a depresión mayor). (Luo X1, 2005) La hidroxicina es otro fármaco de la familia, se recomienda a una dosis de 50mg, con un efecto sobre los receptores muscarínicos, de histamina y 5-HT; es un fármaco relativamente viejo, pero es muy útil, tiene un excelente perfil de seguridad y no causa adicción, además de que sus efectos no se ven reducidos con el paso del tiempo.

A manera de conclusión proponemos el siguiente algoritmo para el manejo de las urgencias psiquiátricas de manera inicial por personal no experto. (Figura 2) El cual nos puede auxiliar para una toma de decisiones acertadas en espera de una valoración por un especialista.

Es clave recordar que los pacientes con patología psiquiátrica sí son una urgencia y en muchas ocasiones una emergencia al tratarse de situaciones que comprometen la integridad del paciente y de las personas a su alrededor. No debemos subestimar la salud mental y como profesionales mucho menos el subestimar la gravedad de estos cuadros, entender que la mente puede y sufre enfermedad de la misma manera que el cuerpo y merece la misma calidad de atención.

Figura 2

Referencias

Leslie Zun, M. M. (2016). Care of Psychiatric Patients: The Challenge to Emergency Physicians. West J Emerg Med, 173-176.

Committee, C. b. (2014). Care of the Psychiatric Patient in the Emergency Department – A review of the literature. ACEP, 1-10.

Luo X1, K. H. (2005). CHRM2 gene predisposes to alcohol dependence, drug dependence and affective disorders: results from an extended case-control structured association study. Hum Mol Genet, 21-34.

BJM. (1966). Today’s Drugs: Propranolol. The British Journal of Medicine, 1311-1312.

Marco, C. A. (2019). Generalized anxiety disorder among emergency department patients. American Journal of Emergency Medicine, 37(4), 766-767.

Owens, P. L. (2006). Mental health and substance abuse-related emergency department visits among adults,. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US).

Thomas P. Dooley, P. (2015). Treating Anxiety with either Beta Blockers or Antiemetic, Antimuscarinic Drugs: A Review. Mental Health in Family Medicine, 89-99.

Vassos, E. A. (2016). Urban–rural differences in incidence rates of psychiatric disorders in Denmark. British Journal of Psychiatry, 435-440.

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